Мир психологии

психология для всех и каждого

Дата: 25.02.17

Время: 03:05

почта: dreamkids@mail.ru

Обстипация

Способность что-то крепко держать при себе

Определение

Многие люди опорожняют кишечник реже одного раза в день, однако не жалуются на запоры. В медицине говорят о запорах только тогда, когда спонтанного опорожнения кишечника не происходит в течение четырех дней, а каловые массы очень твердые, что затрудняет дефекацию.

Симптоматика

Конституциональная обстипация — это хроническое функциональное расстройство, которое не обусловлено воспалительным процессом, опухолью или приемом лекарственных препаратов. Наряду с погрешностями в питании, ограниченной подвижностью и т.д. обстипация может быть связана и с психическими факторами. Кроме того, она встречается как сопутствующий симптом при психических и психосоматических заболеваниях (например, эндогенная депрессия, нервная анорексия). Объективно запор непосредственно не вызывает каких-либо расстройств, субъективно он может быть связан с появлением ощущения переполнения, отсутствием аппетита, апатией, головными болями и ипохондрическими страхами, т.е. с симптомами широко распространенными, однако серьезными, указывающими на медленное отравление организма шлаками.

Транскультурный аспект и эпидемиология

— В Германии ежегодно раскупаются около 60 млн. упаковок слабительных средств.

— Особенно часто запорами страдают женщины, более чем в 2раза чаще мужчин. Около 5— 10 % здоровых людей опорожняют кишечник не ежедневно.

— Лица с тяжелыми депрессиями очень часто страдают запорами, то же относится к 25 % пациентов с вегетативными расстройствами.

— В целом запорами чаще страдают люди, принадлежащие к высшим слоям общества, что может быть связано с различиями в представлениях о чистоте.

— По данным Jores (1981), эти «классовые» различия обнаруживаются и у первобытных народов. Среди мужского населения Ганы, женского населения Греции и пациентов медицинских учреждений в Гиссене запоры чаще наблюдались у представителей высших слоев. В Индии представители высшей касты — брахманы — чаще страдают обстипацией, нежели лица, принадлежащие к касте неприкасаемых, задача которых — уборка нечистот.

Обзор литературы

Согласно психоаналитическому подходу, запорами страдают лица с «анальной» структурой характера. Freud (1956) описал в 1908 г. «анальный» характер, который, по его мнению, отличается своенравием (вплоть до непоколебимого упрямства), любовью к чистоте (до педантичности) и бережливостью (до жадности); развитие этих качеств связывается с крайне суровым и ранним приучением к чистоплотности и формированием ригидного и строгого ' сверх-Я, все это нередко ассоциируется с запорами.

Alexander (1933, 1934), психоаналитик, ученик Фрейда, называет «анальную триаду», характерные обстипационные признаки: пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым. Он отличает в страдающем запорами человеке хроническое препятствие для спасительного выхода, которое отражено в следующей установке: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать. Я должен держаться за то, что у меня есть».

С точки зрения поведенческой терапии этот симптом складывается в результате комбинации наследственных факторов, конституции и раннего научения, причем под научением понимаются приобретенные или измененные при определенных условиях реакции.

Пословицы и народная мудрость

Воздерживаться от чего-либо; быть ворчливым; невозможно расстаться с чем-либо; собирать все подряд; израсходоваться (израсходовать все силы); держать при себе; не в силах дойти до горшка; быть сдержанным; не в силах поделиться; быть бережливым; игнорировать собственные потребности; ограничивать себя; контролировать себя; сдержать обещание; быть поставленным в жесткие рамки; пустить что-то на самотек; быть замкнутым; быть зажатым; ни назад, ни вперед; попасть в тупик; держаться за то, что имеешь.

Притча: «Идеальный верблюд».

Много лет тому назад четверо ученых брели с караваном по пустыне Кавир. Вечером они все вместе сидели у большого костра и делились впечатлениями. Все в один голос хвалили верблюдов: их непритязательность, выносливость и непостижимое терпение приводили друзей в восторг. «Мы все владеем пером, — сказал один из них. — Давайте напишем или нарисуем что-нибудь в честь верблюда и прославим его». С этими словами он взял пергаментный свиток и направился в шатер, освещенный керосиновой лампой. Через несколько минут он вышел и показал свое произведение друзьям. Он нарисовал верблюда, встающего после отдыха. Рисунок так удался, что верблюд казался живым. Второй вошел в шатер и вскоре вернулся с кратким деловым очерком о той пользе, какую приносят верблюды караванам. Третий написал очаровательное стихотворение. Наконец, четвертый отправился в шатер и попросил не беспокоить его. Прошло несколько часов, огонь в костре давно погас, и друзья спали, а из слабо освещенного шатра все еще доносились скрип пера и монотонное пение. Напрасно друзья ждали своего товарища целых три дня. Шатер скрыл его так же надежно, как земля, что сомкнулась за Аладдином. Наконец, на пятый день наиприлежнейший из всех прилежных вышел из шатра. Черные тени обрамляли его глаза, щеки впали, подбородок оброс щетиной. Усталой походкой и с кислым выражением лица, будто съел зеленых лимонов, он подошел к друзьям и с досадой бросил перед ними связку пергаментных свитков на ковер. На внешней стороне первого свитка было написано крупными буквами во всю ширь: «Идеальный верблюд, или Верблюд, каким ему надлежало выбыть...» (Peseschkian, 1977a).

Аспекты самопомощи: развитие запоров с точки зрения позитивной психотерапии

а) Жалобы и физиология

Движение кишечника автономно управляется нервными сплетениями в стенках толстой кишки. Однако мозг и психика также оказывают свое влияние через вегетативную нервную систему на кишечную моторику. Как бы иначе можно было «уловить» опорожнение кишечника? Симпатика и парасимпатика, являющиеся составными частями вегетативной нервной системы, в зависимости от преобладающего действия той или другой, определяют усиление (парасимпатика) или затруднение (симпатика) деятельности кишечника.

б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта — психосоциальная ситуация перенапряжения

То, что именно женщины жалуются на запоры, может быть обусловлено воспитанием, при котором генитальная и анальная области (обе у женщины находятся в анатомической близости) считаются «стыдными» и неэстетичными и «вытесняются» (лат. stipare — тормозить; obstipare — вытеснять), вследствие чего женщины становятся «замкнутыми» и постоянно следят за чистотой и эстетикой.

В расписании дня работающего человека часто не предусмотрено времени и соответствующего помещения для опорожнения кишечника. Кого удивит, что многие люди в многолетнем «тренинге» научились подавлять физиологические потребности, в результате чего при определенных обстоятельствах в кишке начинают образовываться деформации — каловые резервуары для скопления кала, которые затем «когда Вы хотите, уже больше не могут».

Среди страдающих запорами мы встречаем многих, кто живет очень «замкнуто», отвергая общительность, почти избегая контактов с людьми. Вместе с тем эти люди все же не становятся счастливыми. Они страдают от своей зажатости и одновременно мечтают об открытости, о совместном пребывании с другими людьми. В восточных культурах страдающие обстипацией отличаются избыточными контактами и недостаточными диетическими мероприятиями и расслаблением.

Чтобы обуздать устрашающую, динамичную силу фантазии, эти люди используют преимущественно свой рассудок. Они полагаются на поведение с доминированием вторичных способностей, что сравнимо с корсетом, который помогает им удерживать опасное воображение и защитить себя от неконтролируемых чувств и телесных выпадов. Строгое следование усвоенным концепциям, базирующимся на лояльности к семейным традициям, с одной стороны, означает надежность, но с другой — может привести в тупик, как это происходит при запоре.

в) Базовый конфликт: четыре модели для подражания — условия раннего развития

Симптоматика страдающего запором становится понятной, если оглянуться на укоренившиеся в родительском доме взгляды, которые уже в раннем детстве провозглашали «суженные рамки» жизни. Будучи еще маленьким ребенком, больной учился контролировать свой кишечник и его опорожнение и старался соответствовать при этом общественным нормам. Он приобретал при этом убеждение, что удерживание дефекации было возможностью продемонстрировать свои сопротивляемость и упрямство и добиться власти. Процесс выделения приобретал психологическое значение, становился аффективно значимым.

Страдающему обстипацией в детстве родители очень часто предъявляли строгие требования: он должен был с чем-то расставаться, делиться, экономить. Ребенок уже очень рано переживал, что собственные потребности следует «сдерживать» ради потребностей других, что вообще всегда следует «сдерживаться» (вежливость). Права на личное, неделимое обладание у него не было. Он научился делить, считать; он не познал полноту и щедрость, а лишь ограниченность, узость, даже мелочность. За этим стояли концепции вроде: «В ограничении проявляется величие», «Доверяй, но проверяй!», «Сдерживайся!» Что касается воспитания навыка чистоплотности, то оно началось очень рано и было очень строгим. Так как обычно за соблюдением этих правил следила мать, то ребенок нередко воспринимал отношения с ней как напряженные, даже как борьбу за власть. Он ощущал себя — аналогично кишечнику — «выворачиваемым», напряженным и реагировал на это нередко "запором". Ведь тем самым он мог особенно угодить стремящейся к чистоте, порядку, пунктуальности и вежливости матери.

Времени и терпения как по отношению к ребенку, так и друг к ДРУГУ родители, как правило, не находили. И все же они воспринимались и принимались ребенком как образец для подражания, что вело к разделению всех тех очень суровых, непоколебимых, «закаменелых» концепций. Развод родителей в таких семьях встречался нечасто, и поэтому родители жили под девизом, что лучше при проблемах «скрепиться», «сдержаться», чем «разойтись» и «пустить все на самотек».

г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта

Так же ограничительно, как больной научился этому в детстве, он обращается со своим телом, с тем, что оно само продуцирует и чему, тем не менее, он не может никак дать следовать естественным путем. Он со страхом и недоверчиво контролирует себя и сдерживается, «удерживает при себе». Он «закрывается изнутри», закрываясь в скорлупу; он «замкнут», «зажат»; он не может больше сдвинуться «ни вперед, ни назад».

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при обстипации

Ступень 1: наблюдение / дистанцирование

Пациенты, которые вследствие хронических запоров перенесли операцию, чаще страдают страхами и депрессиями, чем другие хирургические больные.

Описание случая: «Что выделение может иметь общего с решением?»

Одна супружеская пара, которая побывала на моих психотерапевтических сеансах, договорилась о визите сестры супруги. Спустя годы различных физических недугов, она больше не видела смысла в жизни. Женщина 34 лет, измученная, испытывающая потребность высказаться, поделилась в первом интервью следующими мыслями.

Многие годы я страдаю хроническими запорами. Это сильно угнетает меня, так же как и то, что я постоянно должна принимать лекарства. Мои врачи постоянно повторяют, что органически я здорова. В 1987 г. запоры настолько усугубились, что лекарства перестали хорошо помогать мне. Это вызвало тяжелую депрессию. К этому присоединились боли в животе, метеоризм, спазмы, иногда боли в сердце и приливы жара. Я очень плаксива, легко возбудима, любая мелочь, которая не выходит, выбивает меня из колеи. У меня депрессивное настроение, и я склонна к колебаниям настроения, отчаянию, мыслям о безнадежности, постоянно переживаю, что не справлюсь с предъявляемыми ко мне требованиями, что у меня не получится. Часто я совсем не испытываю радости жизни, боюсь оказаться отвергнутой, покинутой; у меня развился комплекс из-за состояния кожи, с некоторых пор у меня появились аллергические высыпания...

Терапевт: «У меня такое впечатление, что Вы очень совестливый человек и хотели бы оправдать все возложенные на Вас надежды и требования повседневной жизни. Знаете ли Вы поговорку: «Не всегда удается все сделать правильно, но все же чаще получается правильно, чем неправильно!»?

Пациентка: «Да, да, я очень совестлива. До сих пор я все время думала, что должна делать все со 100-процентной точностью. Если что-то выходит не так как я себе это представляла, то во мне все напрягается до тех пор, пока я не сделаю все, как надо. Если я правильно понимаю Вашу поговорку, я вовсе не обязана быть столь непогрешимой».

Терапевт: «Ваша совестливость, с одной стороны, представляет собой защиту для хорошей организации повседневности и контроля над ней. Здесь можно говорить об активной позиции. С другой стороны, Вы можете дополнительно развить способность спокойно переносить, если что-то получается не так, как Вы задумали, несмотря на всю организацию (пассивная позиция), и увидеть в этом новые перспективы».

Подобный подход (позитивное толкование в виде поговорки) помог больной понять относительность ее концепций с целью достичь адекватной переработки переживаний посредством повышения самооценки. Так она смогла ближе подойти к пониманию своих неосознанных мотиваций и реакций. Она была ознакомлена с четырьмя формами переработки конфликтов.

Ступень 2: инвентаризация

События за прошедшие 10 лет:

Терапевт: «Вы сказали, что уже несколько лет страдаете запорами. В таком случае мы можем оба поставить вопрос: «Что же произошло в последние 5 — 10 лет с Вами, и как Вы это переживали?»

Больная назвала 11 пунктов.

Терапевт: «Ваша выраженная совестливость оправдывает себя. Вы очень детально и наглядно представили свои переживания в последние 10 лет. Что значит для Вас тот факт, что Вам пришлось столкнуться со столькими жизненными ситуациями? Видите ли Вы взаимосвязи между переработкой этих событий и Вашим запором или депрессией?»

Пациентка: «Я вовсе не думала, что наберется столько всего. Я совсем не сознавала, сколько мне пришлось пережить в последнее время. Не приходится удивляться, что мне не хочется уже радоваться, и я вообще не вижу смысла в жизни».

Ключевыми для развития описанных симптомов были сферы партнерских отношений и профессиональной деятельности, которые больная вследствие своей сверхточности напрасно старалась компенсировать. Из-за возникших расстройств пациентка оказалась в значительном эмоциональном перенапряжении. Многочисленные попытки адаптироваться ни к чему не привели. На почве религиозной установки развилась внутренняя конфликтная ситуация, которая обусловила психическую и психосоматическую симптоматику в связи с длительным эмоциональным напряжением. Пациентка до сих пор лечилась только медикаментозно, психотерапия не применялась.

Корни актуальной проблемы находились в базовом конфликте, что привело к тому, что пациентка не могла самостоятельно справиться с ней. В процессе развития детские фантазии не нашли понимания со стороны взрослых, что привело к их вытеснению (вопросы сексуальности и удовольствия, болезнь, будущее и смерть). В связи с ситуацией на работе и отношениями с партнером эти фантазии вновь обрели значение. Она описывала много детских воспоминаний.

Она рассказала также о том, как развивалась ее установка к расставанию, потере и смерти и как она переживала смерть отца.

Когда мне было 9 или 10 лет, одна моя одноклассница написала в моем поэтическом альбоме: «Чти материнское сердце, пока оно еще бьется. Когда оно перестает биться, тогда уже поздно». Тогда мне, прежде всего, бросилась в глаза плохая рифма в стихотворении, однако, что меня глубоко тронуло, это тот факт, что моя мать не бессмертна. Конечно, я знала, что каждый человек должен умереть, но это было для меня каким-то абстрактным понятием. Конкретное упоминание об этом и про мою мать, как в четверостишии, было для меня первым сигналом, чтобы задуматься о смерти. До настоящего дня я воспринимаю это как первый день моего «потерянного рая». Мое недоверие, которое у меня есть, возникло после этого. Я чувствовала себя выбитой из колеи.

Мне был уже 21 год, когда моего отца пришлось оперировать на желудке. Он хорошо выдержал операцию, но я никогда не видела своего отца таким бледным, подавленным и плохо выглядевшим, как в то время. В первый момент мне пришла мысль, что мой отец, вероятно, долго не проживет. Когда он умер спустя полгода, мне посчастливилось быть в последние его дни дома, и я была и тогда, когда он умер. Для меня время остановилось. Я думала, в этот момент земля перевернется; навсегда теперь будет только этот четверг, утро 19.08.1972. Когда я подошла к телефону и позвонила на фирму, чтобы сообщить, что мой отец умер, и я не приду сегодня на работу, мне было непостижимо, как в суете и спешке моей работы я вообще могла ощущать себя благополучно. А когда настал полдень, я поняла, что время неумолимо движется вперед. Погребальные хлопоты не позволяли нам сидеть спокойно. И неважно, что были за дела, я ни на шаг не отходила от моей матери. Я чувствовала себя маленьким ребенком, но вела себя иначе, чем прежде, самостоятельно и по-взрослому; я всюду следовала за ней. Уже давно я не делилась с моей матерью своими истинными переживаниями, не желая быть высмеянной или непонятой, так как моя мать не очень дифференцированный человек.

В сознании моем уже давно появлялась мысль, что, и моя мать однажды покинет нас. Однако мои размышления о смерти касались совсем иных вещей. Это вовсе не мысли о том, что в один прекрасный день я больше не буду жить, а мысли о некоем завершении, конце как таковом, и это относится совершенно к другим вещам; например, я думаю с некоторых пор о конце наших партнерских отношений. Это чувство, что что-то бесповоротно приходит к концу, проходит навсегда, это то, что меня больше всего волнует. Мне следовало бы больше думать в связи со смертью об отдельных надеждах и Желаниях, когда у меня бывает время спокойно поразмышлять над проблемой смерти.

Пациентка выросла в семье, где она часто была предоставлена самой себе. Она постоянно проецировала свое стремление к защищенности на свои отношения с партнером. Так была актуализирована лежащая в основе базового конфликта тема защищенности. Результирующие конфликты содержательно были связаны с такими поведенческими сферами, как контакты, верность, честность, совестливость, сексуальность и смерть. Взаимосвязь между этими кумулятивно действующими факторами с ее нынешними расстройствами не осознавалась пациенткой, хотя и внесла большой вклад в динамику конфликта. Осознание этих взаимосвязей дало ей возможность обратиться к непереработанным событиям.

В плане постановки диагноза речь шла в данном случае о вегетативно-функциональном нарушении с преимущественно психической и психосоматической этиологией на базе эмоционального перенапряжения. Хроническая обстипация могла быть интерпретирована как проявление проблемы принятия решения и упорного «самообладания», основанных на выраженности вторичных способностей (точность, аккуратность, справедливость). Целью терапии было понять сигналы депрессии и запоров и дать возможность развитию первичных способностей и нераскрытых сфер.

Ступень 3: ситуативное ободрение

Пациентка смогла увидеть свое отражение в притче «Идеальный верблюд», рассказанной ей во время релаксационного тренинга. Герои притчи дали ей возможность задуматься о том, как она могла бы действовать в зависимости от ситуации и потребностей. Оказалось, что в репертуаре пациентки тоже были желания подобных альтернативных возможностей. Она почувствовала потребность реализовать эти желания и фантазии. Эти побуждения пациентки были поддержаны новыми метафорами и притчами. С одной стороны, были затронуты стремления к защищенности, которые содержательно касались гипертрофированных пунктуальности, бережливости, чистоплотности, вежливости и справедливости', с другой — эти нормы рассматривались с точки зрения ее партнерских и профессиональных проблем, и стимулировалось расширение репертуара ее возможностей. Дополнительно она принимала несильнодействующее антидепрессивное средство.

Ступень 4: вербализация

На четвертой ступени к терапии был привлечен партнер. Возникшие конфликты рассматривались с позиции сохранения отношений. Больная была в состоянии содержательно представить свои сложности. Ее невротическое навязчивое повторение касалось прежде всего, актуальных способностей обязательности, точности и совестливости. Этот процесс партнер переживал после начальной фрустрации в духе поговорки «Разочарование лучше очарованности!» как возможность преодолевать в будущем возникающие проблемы. Это отрабатывалось в форме партнерской группы. Там оба познакомились с пятью ступенями переработки конфликтов. Кроме того, в процессе обмена ролями они смогли высказать свои желания и проблемы и совместно направили усилия на поиск возможностей решения.

Актуальная способность «Обязательность, точность, совестливость»

Понятие и развитие: об обязательности мы говорим тогда, когда можем положиться на человека. Даже в наше отсутствие он выполнит задание условленным образом и не обманет наших ожиданий. Точность означает, что задание выполняется так, как было оговорено. Чем выше точность, тем меньше вероятность ошибок. Совестливость — это внутренний масштаб точности, тщательности и корректности. О совестливости говорят, если деятельность соответствует этому внутреннему представлению, то есть работа сделана на совесть.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас больше ценит обязательность? Склонны ли Вы или Ваш партнер делать все безошибочно точно? Есть ли или были ли у Вас проблемы в связи с обязательностью, точностью, добросовестностью? Так же точно Вы выполняете свою работу в отсутствие Вашего шефа, как и тогда, когда он присутствует? Как Вы себя чувствуете, если Ваш партнер необязателен по отношению к Вам? Можете ли Вы привести примеры? Кто из Ваших родителей больше ценил обязательность и точность? Как реагировали Ваши родители, если Вы выполняли работу не очень точно?

Синонимы и расстройства: аккуратность; педантичность; точность; положиться на него; понадеяться; основательность; перфекционизм. Обстоятельность, недостаточная гибкость, поверхностность, крах доверия, страх перед неудачей, социальные и профессиональные конфликты, навязчивые представления, навязчивые действия, разочарование, перегрузки, депрессия, чувство вины, бессонница, бесплодные мечтания.

Особенности поведения: обязательности и самостоятельной работе не учат в достаточной степени (отрицательная симптоматика); большие задачи приводят к перегрузкам, поэтому лучше давать небольшие задания, чаще осуществляя контроль. Человек научился выполнять сверхточно определенную работу, другие сферы остаются при этом в тени (положительная симптоматика): медленно подключать новые сферы, прежде всего первичные способности. Обязательность и точность проявляются лишь иногда (непоследовательное поведение); стремления к общению проявляются с абсолютной настойчивостью, чтобы скоро вновь угаснуть; например: пациент звонит, хочет договориться о срочной встрече, но, тем не менее, не приходит или приходит не вовремя. Не подчиняться навязываемым встречам, а назначать время самим.

Ступень 5: расширение системы целей

На этой ступени после 20 сеансов терапии пациентка почувствовала себя субъективно и объективно значительно лучше. Она была в состоянии видеть взаимосвязь между своими запорами, другими расстройствами и всеми другими событиями. Это расширение ее кругозора помогло ей сформулировать желания и предположения на ближайшие 3 — 5 лет:

  • выйти замуж, иметь детей, жить семейной жизнью;
  • я с 13 лет мечтаю иметь большой собственный сад;
  • иметь работу, которая дает мне ощущение экзистенциальной надежности независимо от семьи, других людей и окружающего;
  • улучшение ситуации в мире, мир там, где сейчас война, большая человечность людей, сострадание, религиозность (добровольная);
  • я мечтаю так развить свою веру, свою любовь к Богу, чтобы независимо от прочих событий и обстоятельств я могла черпать из этого силу, умиротворение и жизнелюбие;
  • я хотела бы, наконец, обрести чистую кожу, поскольку кожное заболевание ограничивает мои настроение и контакты.

Существенным аспектом реализации ее целей на будущее были размышления на темы расставания, потери и смерти. Пациентка, помимо прочего, написала:

Сильнее всех других высказываний о смерти, какие я читала или слышала когда-либо, меня поразило стихотворение Рильке «Познание смерти». Мы ничего не знаем «про уход раз навсегда ушедших», начинает Рильке. И это уже первая проблема. Стремительность нашей жизни диктует нам темп, ясное, логическое мышление, а не покой и погружение, которые могут позволить нам развить зрелое отношение к смерти. Смерть — это лишь «Уход раз навсегда ушедших».

С этой точки зрения все, что мы делаем здесь, становится лишь «театром». Мы играем наши роли, и смерть тоже играет от своего лица. И тревоги о том, что мы тоже уйдем, кажется, становятся главной ролью каждого человека. И эта «картинная действительность» рушится в человеке при познании смерти, и это нельзя придумать или установить, облечь в заученные предложения и передать дальше как тезис, это открытие каждый делает сам. Эта действительность со всем кажущимся или меняющимся есть единственная действительность, больше ничего. Тогда она «снисходит» к нам «как знание», и только это есть истинное знание, а не то, чему учат в университетах. Я верю, нет лучшего выражения для зрелого познания проблемы смерти, чем «И в те минуты мы самозабвенно играем жизнь, не думая о славе».

Каждый человек, таким образом, более или менее близок к тому, чтобы установить зрелое отношение к своей роли в игре жизни и к смерти. Я сама вижу себя еще дальше от этого, когда вспоминаю, что с детства ничего не могла делать, «не думая о славе», не стремясь к признанию».